注意缺陷多动障碍的诊疗

 哪些孩子可能是多动症？

 如何选择多动症的治疗方式？

 多动症的孩子将来会怎样？

 案例一：不遵守纪律的明明

 妈妈带着明明来到诊室：医生，我这周被老师谈话第三次了。明明6岁多，才刚刚上小学第一周。老师跟我反映，他上课不是拿左边同学的文具就是找右边的同学说话，甚至跑下座位在教室里绕场一周。老师批评他，老师的话还没说完，他就开始各种理由说个不停。这个孩子怎么能这么不听话？

 案例二：爱做白日梦的丽丽

　11岁的丽丽是一个早慧的女孩子，说话识字都比普通孩子更早。在小学低年级中学习成绩一直名列前茅。但是随着年级的升高，学习难度越来越大，3年级后丽丽的成绩开始下降。来诊室的时候丽丽很安静，坐在诊室的椅子上抠着手指。我与她谈话时她喜欢望向窗外或者打量室内的装饰，走廊上有小婴儿哭声时，她立即转头去看。我问她；丽丽，我刚刚说了什么？她茫然地望着我说：对不起，我刚刚好像走神了。

　案例三：上幼儿园的鹏鹏

　一脸愁容的妈妈带着鹏鹏来到诊室：医生，我想看看鹏鹏是不是多动症。他的哥哥已经确诊了多动症。我觉得他和哥哥小时候的症状很像，从小在家里跑来跑去，玩游戏没有耐心，出去玩滑滑梯总是插队。东西常常丢三落四，吃饭拖拖拉拉。他现在才5岁啊，需要治疗吗？

　新学期开学已有一段时间，心理行为门诊迎来了各种各样的孩子。他们有的在诊室里跑来跑去好像安装了小马达，有的坐在座位上出神，有的爱抢答医生的问题，有的对医生的问话似听非听。他们的症状可能看起来很不相同，但他们可能患了同一种疾病——注意缺陷多动障碍。

　注意缺陷多动障碍( attention-deficit / hyperactivity disorder，ADHD)，俗称“多动症”，是一种常见的慢性神经发育障碍。患儿可以具有注意力缺陷的症状，也可以具有多动冲动的症状，也可以同时具有注意力缺陷及多动冲动两种症状。那么我们怎么诊断注意缺陷多动障碍呢？

　1、ADHD的诊断：

　1.1症状标准：

　（1）多动冲动：

　①经常手脚动个不停或坐着身体不停扭动

　②经常在教室或其他需要静坐的场合离开座位(如离开座位、办公室、工作处等）

　③经常在不适宜的场合跑来跑去或爬上爬下(如在青少年或成人只是有坐立不安的主观感受)

　④经常难以安静地玩或参加娱乐活动

　⑤经常动个不停或表现的像被马达驱动停不下来(如在饭店、会议中难以长时间静坐，他人感觉其坐立不安、难以忍受)

　⑥经常说个不停(多嘴多舌冲动)

　⑦经常问题还没说完答案就脱口而出(如抢接别人的话，交流时总不能等待)

　⑧经常出现轮流中的等待困难(如排队)

　⑨经常打断别人或扰乱别人(如，打断对话、游戏、活动，不经询问或同意就用他人的东西，青少年/成人干扰或打断他人在做的事情)

　（2）注意缺陷：

　①经常出现难以注意到细节或在作业、工作或其他活动中粗心(如忽视或遗漏细节、不正确的工作)

　②经常在任务或游戏活动中难以维持注意(如在上课、交谈或长时间阅读中难以集中注意)

　③经常在对其说话时似听非听(如在无明显干扰下的分心)

　④经常出现不遵循指令，不完成作业、家务或工作职责(如开始工作，很快失去注意，易分心)

　⑤经常出现任务或活动的组织困难(如难以处理序列性任务，难以有序保管所属物品，杂乱无章的工作、时间观念差，不能按时完成任务)

　⑥经常逃避、不喜欢或不愿意去做需要持续贯注的任务(如学校、家庭作业，年长青少年和成人则在准备报告完成填表和看长篇文章困难)

　⑦经常丢失任务或活动需要的东西(如学校用品笔、书、文具皮夹、钥匙、眼镜、手机)

　⑧经常容易受外界刺激而分心(年长青少年和成人可包含不相关的想法)

　⑨经常忘记日常活动(如做家务、跑腿等，年长青少年和成人在回电、付账单、遵守约定等)

　以上症状标准中，多动冲动症状描述的9条行为至少符合6条，或者注意缺陷症状描述的9条行为至少符合6条即满足症状标准，需要考虑ADHD。

　1.2除了症状标准外，诊断ADHD还需满足以下标准：

　（1）注意或多动-冲动症状在12岁前出现

　（2）症状出现在2个或以上场景(如学校和家庭) ，持续6个月以上

　（3）有学习技能或社会交往等方面的功能损害

　（4）症状不是在精神分裂症或其他精神障碍过程中，也不能用其他心理障碍很好地解释（如心境障碍焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或撤退）。

　　1.3小贴士：ADHD的分度

　（1）轻度：存在非常少的临床症状，且导致轻微的社交或学业等功能损害；

　（2）中度：症状或功能损害介于轻度、重度之间；

　（3）重度：存在非常多的临床症状或存在若干特别严重的症状或导致明显的社交或学业等功能损害。

　　根据以上诊断标准我们不难发现，不遵守纪律的明明症状以多动冲动为主，爱做白日梦的丽丽症状以注意缺陷为主，而上幼儿园的鹏鹏同事具备了注意缺陷与多动冲动两种症状。经过进一步检查，他们都可以诊断ADHD。

　　2.ADHD的治疗

　　2.1治疗目标：

　　缓解核心症状，最大限度改善功能损害，提高生活、学习和社交能力。

　　2.2治疗原则.

　　4~6岁ADHD患儿首选非药物治疗。6岁以后采用药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗，以帮助患儿以较低用药剂量达到最佳疗效。

　　2.3治疗方案

　　（1）非药物治疗：包括心理教育、心理行为治疗、特殊教育和功能训练，并围绕这些方面开展医学心理学治疗、家长培训和学校干预。心理教育指对家长和教师进行有关ADHD的知识教育，是治疗的前提。心理行为治疗常用的行为学技术包括正性强化法、暂时隔离法、消退法、示范法，是干预学龄前儿童ADHD的首选方法。

　　小贴士：

　　①正性强化法：对儿童的正确行为进行奖励，可以是物质奖励、语言表扬。例如：明明今天上课没有扰乱课堂纪律，回家后家长表扬了明明遵守纪律的行为。

　　②暂时隔离法：对儿童的错误行为可以采用暂时隔离法进行惩罚。例如：明明吵着要看电视，家长不给他看就大喊大叫，家长罚明明在书房站6分钟再出来。

　　③消退法：对儿童的轻微欠理想行为可以采用主动忽视的方法进行消退。例如：丽丽不想收拾房间，对着妈妈抱怨，妈妈可以走开去做别的事情，忽视丽丽的抱怨。

　　④示范法：给儿童树立正确行为的榜样。鹏鹏吃饭拖拉还总爱挑食，爸爸妈妈给鹏鹏做榜样，半小时以内吃完饭，每样菜都吃不挑食。

　　（2）药物治疗：我国目前ADHD治疗一线药物包括：①中枢兴奋剂：哌甲酯类制剂，兴奋剂可以提高在学校的任务行为，降低干扰和坐立不安；家庭中也可以缩短做作业时间、改善亲子沟通和依从性；②非中枢兴奋剂：盐酸托莫西汀，托莫西汀每天服药一次，作用时间可维持24小时，全天都能缓解ADHD的症状。

　　用药前：评估患儿的用药史、药物禁忌、基线年龄的身高及体重、心血管情况。

　　治疗期间：除随访疗效以外，还需随访药物不良反应、定期监测体格生长指标、心率、血压等。

　　停药时机：症状和功能完全缓解1年以上，可在慎重评估症状、共患病和功能各方面表现后谨慎尝试停药，且停药期间定期随访检测病情变化。

　　药物禁忌症及不良反应：①哌甲酯类制剂：禁忌症包括青光眼、药物滥用、服用单胺氧化酶抑制剂的患儿或急性精神病的患儿。可能出现的不良反应包括：头痛、腹痛、影响食欲、入睡困难、眩晕，运动性抽动也在一些患儿中发生。②盐酸托莫西汀：不良反应与哌甲酯类相似，但在延迟入睡方面的副作用较小，但更易出现疲劳和恶心。目前尚未发现托莫西汀与抽动之间的联系。

　　案例一：考虑到明明的症状主要出现在学校，排除禁忌症后选用盐酸哌甲酯缓释片，同时使用非药物治疗。

　　案例二：丽丽已进入高年级，学习时间较长，家长反映丽丽学习成绩下降后开始出现焦虑症状，选用盐酸托莫西汀，同时使用非药物治疗。

　　案例三：鹏鹏的年龄小于6岁，主要采用非药物治疗。

　　3.ADHD的预后

　　ADHD经系统的治疗可以收到较好的效果，且疾病的预后良好。但不治疗的多动症儿童到成人时，约有1/3符合成人注意缺陷多动障碍的诊断，主要是：多动症的残留症状；反社会人格障碍；乙醇依赖；癔症、焦虑症和些精神分裂症状。70% ~85%患ADHD的儿童，症状会持续到青少年期和成年期，虽然多动症状会随时间而减少，但冲动和注意力不集中会持续存在。

　　案例一：经过1年的治疗，明明在校期间的纪律性得到了很好的改善，受到了老师的表扬，明明心里美滋滋的。在新学期还当上了班里的体育委员。但是在偶尔遗忘服药的时候老师和家长还是能够感觉到明明多动冲动的症状。因此，与家人商量后决定继续药物治疗。

　　案例二：丽丽服药后上课注意力明显改善，成绩也得到提升，学习成绩再次回到班级前列。但在最近的一次复诊中丽丽表示自己有一些担心：服药1年后如果停药自己的成绩会不会再次下降。医生告诉丽丽会在停药前慎重评估，如果符合停药指征再尝试停药，停药后症状复现还可以继续药物治疗。丽丽表示愿意配合治疗。

　　案例三：鹏鹏经过心理教育、行为治疗、执行技能训练等一系列非药物治疗后，小学入学后学业表现、家庭关系、人际关系等方面都表现良好，没有明显功能损害。因此，暂未采用药物治疗，继续非药物治疗，嘱咐家长随访病情变化。

　　ADHD患病率较高，学龄儿童为4.31%~5.83%，是最常见的发育行为儿科疾病之一。在诊室里每一年都有大大小小的孩子诊断ADHD。初诊之时他们有的不遵纪律、有的对抗父母、有的成绩垫底、有的情绪低落，父母或焦虑、或迷茫、或愤怒、或无助。但ADHD其实并不可怕，因为有那么多行之有效的治疗方法，有那么多成功的案例。当女兵的小美、做摄影师的小宇、考上985的凯凯他们都是从这个诊室里走出去的孩子，系统规范的治疗后，他们一样拥有多彩的人生……

　　参考文献：

　　[1]金星明,静进.发育与行为儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2014:428-438.

　　[2]中华医学会儿科学分会发育行为学组.注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识[J].中华儿科杂志,2020,58(03):188-193.