孕妈妈颈痛不是颈椎病？这些症状不容小觑

2024-02-27 09:29:04成人重症医学科/内科

近日，一位聪明乖巧的孕妈妈被要求立即办理入院时，发出了疑问：医生，我脖子痛、头痛、恶心呕吐就是颈椎病、早孕反应、胃肠炎，怎么需要住院?检查结果会不会弄错了?而且年底了，我的工作还没交接好。四川省妇幼保健院成人重症医学科/内科接诊医生却是异常着急，赶紧同时联系了家属，最终孕妈妈及时办理了住院进行正规诊治。

孕妈妈就诊于成人内科，主诉有头痛、脖子痛，自感为颈椎病，行局部按摩后似乎有所缓解，接着出现了恶心呕吐。内科接诊医生第一怀疑难道是胃肠型感冒，监测血压正常，完善了炎性指标，考虑到孕妇特殊时期无小事，于是同时安排了颅脑磁共振。不一会儿，内科医生接到了影像科医生电话，右侧颅内静脉窦区异常信号，建议进一步完善脑静脉血管成像。影像科为孕妈妈开通了绿色通道，加班安排了该项目，最后影像科副主任及时打电话通知了内科医生颅内病变诊断为“颅内静脉窦血栓形成”，于是出现了开头那一幕。

颅脑MRI平扫显示右侧窦区血流空隙消失红色菱形区域

颅脑MRV显示右横窦和乙状窦缺失

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）[1]，相对于脑动脉血栓形成鲜为人知，约占所有脑卒中的0.5％～1.0％，多见于妊娠妇女、服用口服避孕药的女性以及＜45岁的年轻人群。脑静脉闭塞引起静脉性梗死及局部脑水肿。静脉窦闭塞引起静脉引流障碍，导致静脉高压，可出现脑水肿、颅内压增高。它将会对患者带来严重不良后果，如意识障碍、视觉异常、癫痫，甚至可能转化为脑出血、静脉性脑梗死，出现瘫痪、感觉功能障碍、脑神经麻痹、失语等后遗症。孕妈妈还将担忧胎儿安全。

如何早期识别颅内静脉窦血栓形成

头痛为最常见的临床症状，大概90%患者会出现，部分患者出现颈痛、呕吐、癫痫发作、视力进行性下降、脑神经麻痹、活动障碍、走路不稳等。

明确诊断检查：1）、MRI及 MR静脉成像（MRV）：为首选，适用于早期诊断，且对孕妇友好，无辐射。2）、CT及CT静脉成像（CTV）：适用于病情危重，需与其他脑卒中鉴别时。3）、数字减影血管造影（DSA）：适用于病情迁延不愈、反复发作，进行抗凝等治疗或需排除其他出血性疾病的患者。

万幸该孕妇自身警惕性强及时就医，接诊医生和影像科医生通力合作，快速明确诊断，使得她得到了及时救治，根据《中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019》，临床药学科会诊后协助制定了孕期合理的抗凝方案:依诺肝素0.5ml 皮下注射 q12h（不通过胎盘，有很好的有效性及安全性，在计划终止妊娠的24小时前停用，产后继续使用6周）。治疗1周后复查颅脑磁共振显示侧支循环已建立。

1、CVST的规范化治疗还包括：

1）其他抗凝治疗：普通肝素、华法林、利伐沙班、达比加群

2）溶栓治疗：对于昏迷、静脉性梗死和/或出血、癫痫、虽进行抗凝治疗但病情不断恶化的患者，一种是全身性静脉溶栓，一种为静脉窦接触性溶栓，还有全身性动脉溶栓，具体根据血栓大小、位置及患者年龄、发作时间、严重程度等决定。

3）降颅压治疗：对于轻、中度脑水肿患者，抗凝治疗可改善静脉回流，不需要降颅压治疗。对于重度脑水肿的患者可使用甘露醇等脱水药物

4）控制癫痫发作：对于伴有幕上病变和癫痫发作的急性CVST患者，建议使用抗癫痫药物治疗和预防早期的痫性发作及复发。

5）其他内科治疗：机械开通：即利用装置机械碎栓和抽栓。支架成形术：对于正规治疗＞6个月，症状无改善者，可考虑。

6）外科治疗：开颅上矢状窦切开取栓术和去骨瓣减压术，后者多用于急性颅内压增高或颅内血肿，中线移位超过1cm，即将发生脑疝者。

2、还需对病因进行治疗，所以要做进一步病因及诱因筛查：（1）遗传性高凝状态：抗凝血酶缺乏、补体蛋白C和S缺乏等。（2）获得性高凝状态：高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、肾病综合征等。（3）感染：脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征等。（4）炎症反应和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、肉芽肿病、结节病、炎性肠炎、血栓闭塞性血管炎等。（5）肿瘤：神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统外实体瘤等。（6）血液病：红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾病等。（7）药物：口服避孕药、锂剂、雄激素、静脉输入免疫球蛋白、激素替代疗法、违禁药品等。（8）物理因素：头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、脑静脉窦损伤等。（9）其他因素：脱水、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、先天性心脏病、放射治疗后等。

如有头痛等症状，同时有以上诱因时，应筛查颅脑MRI及MRV。

该患者排查后考虑为高凝状态所致，故继续抗凝治疗，同时防止她出现相关诱因加重血栓形成，且需定期随访，评估是否存在其他潜在因素。

患有CVST的孕妈妈还能继续妊娠吗？能否再次妊娠？

1.对于生命体征平稳、神经系统无明显受损、治疗有效、胎儿监测正常的孕妈妈，可继续妊娠至足月。

2.对于昏迷、病情不断恶化的孕妈妈，需动态监测胎儿发育情况及有无宫内窘迫，或有必须治疗措施影响胎儿生长发育或可能导致胎儿畸形的，需重症医学科、神经内科、产科、临床医学科、新生儿科等多学科讨论权衡利弊后评估是否终止妊娠及终止妊娠时机。

3.再次妊娠复发风险很低，据国外报道[2]，855例妊娠合并脑静脉系统血栓形成患者再次妊娠时只有1例复发，2例深静脉血栓形成，但需注意，妊娠时应预防性使用低分子肝素。

我们共同守护和期待孕妈妈顺利生产，迎接她精心呵护的宝贝到来。在此，我们也呼吁所有孕妈妈们，如出现异常症状，不要拖延，及时就医，也不能听信部分网络所宣讲的孕妇不能用药等错误言论而耽误治疗。

科室介绍

成人重症医学科/内科始终坚持以保障孕产妇生命健康为核心，精益求精，不断攀登，与产科、妇科、急诊科、麻醉科、新生儿科、临床药学科、影像科等通力协作，力求打造一支危急重症孕产妇多学科（MDT）抢救团队，为危急重孕产妇提供便捷、迅速、专业、高质量的诊治服务。成人重症医学专科/内科是一支具有丰富的内科、产科危重症疾病诊治经验的医疗团队，在产科危急重症患者抢救治疗方面有十分丰富的临床经验。