医院里的“跑步机”——儿童胸痛诊断需要它

在四川省妇幼保健院的儿童心脏中心门诊，我们经常听到以下问题：

“医生，娃娃老是说自己胸闷、胸痛，去医院做了心电图又没得啥子的，是咋个回事喃”

“医生医生，你快看一下我们娃娃嘛，他跑步完之后吼自己胸口痛，得不得是啥心脏病哦”

“医生，我们娃娃今天来医院体检，心电图有问题，但是她平常身体好的很，没得啥子不舒服的，得不得影响她参加运动会哦”

那么，做哪些检查能有助于明确病因呢？

不明原因的儿童胸痛、胸闷及心电图异常，我们临床医生除进行基本的病史采集、体格检查外，还应常规完善卧位心电图及心脏彩超检查，此外，平板运动负荷试验检查有助于明确是否存在心肌缺血，间接评估心功能。

什么是平板运动负荷试验呢？

“医生阿姨，这不是跑步机嘛？”每位来到儿童心脏中心检查室的小朋友都会发出这种疑问，没错，这就是平板运动负荷试验检查，也可以形象地描述为“跑步机上的检查”。这是一种心电图运动试验，是通过增加运动或其他方式给心脏增加负荷，从而增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，辅助临床对心肌缺血作出诊断，其优点是运动中便可观察心电图的变化，运动量可按照预计目标逐步增加。具有简单、安全、无创、无辐射等优点。

什么样的情况需要做平板运动负荷试验呢？

根据2012年美国心脏学会的指南（成人版）[1]显示：以下情况可进行平板运动负荷试验确定诊断或判断预后：

1.症状提示心肌缺血；

2.急性胸痛，但排除了急性冠脉综合征和心肌梗死；

3.已知有先天性心脏病且临床状态发生改变；

4.心脏瓣膜病；

5.某些心律失常；

6.在非心脏手术前有心脏评估指征。

而针对儿科病人，出于安全考虑，仅针对学龄期或更年长的儿童实施该检查，除此之外，针对川崎病患儿的后期随访中[2]，2020年的指南中提到，对于中型和巨大冠状动脉瘤，伴或不伴冠状动脉狭窄的患儿，均建议定期进行平板运动负荷试验。

什么样的情况不能做平板运动负荷试验呢？

虽然平板运动负荷试验对于大多数受试者通常很安全，但也会给受试者带来潜在风险或不适。因此，所有受试者在试验前，都必须进行利弊分析。

专业学会指南确认了一系列公认的平板运动试验的绝对心血管禁忌证[3]：

1.静息心电图已有明显缺血；

2.心脏扩大，有明显心力衰竭者；

3.严重心律失常、严重高血压（＞180/110mmhg）；

4.严重瓣膜病、心肌病；

5.不稳定心绞痛、心绞痛频繁发作；

6.急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤；

7.严重运动障碍；

8.主动脉夹层、肺栓塞。

检查前需要做哪些准备工作呢？

1.检查前至少3小时禁食、禁饮，以保证受试者在试验中达到较高的负荷量。

2.受试者应穿着舒适、便于运动的运动服装和跑步鞋；

3.应额外询问是否有特殊药物服用史：β-受体阻滞剂、地高辛、硝酸酯类等。建议停用β-受体阻滞剂72小时。

在做平板运动试验时，什么情况可以停止试验呢？

1.心率达到最大预计心率（极量运动）或最大预计心率的85%-90%（亚极量心率）；

2.出现严重的心律失常：如多源性早搏、频繁早搏、早搏成对出现或室性心动过速；

3.运动过程中的心电图出现阳性结果，如完全性束支传导阻滞或室内传导阻滞等；

4.受试者头晕、面色苍白、胸痛、下肢乏力、步态不稳。

5.血压收缩压下降≥10mmHg，或收缩压≥230mmHg，舒张压≥120mmHg。

平板运动试验结果阳性是什么意思呢？

运动平板试验的结果分为阳性和阴性，阳性情况具体见于：

1.ST段下降≥0.12mV，持续≥2分钟；

2.P波电压较运动前增高≥0.18mV，持续≥2分钟；

3.P-R间期较运动前延长，持续≥2分钟；

4.运动后出现下列心律失常：1）频发或多源性房早、结早、室早；2）阵发性室性或室上性心动过速；3）房扑或房颤；4）窦性心动过缓或窦性停搏；

5.窦房传导阻滞、房室阻滞、完全性右束支传导阻滞、左束支分支阻滞、室内阻滞。

平板运动负荷试验是一项应用广泛、经济、实用且无创的一种检测心肌缺血的方法，目前在临床已得到广泛应用，试验结果为临床诊断提供重要参考，但平板运动负荷试验有一定的假阳性和假阴性率，必要时还需要结合具体临床表现及其他检查结果进一步明确。

儿童心脏中心专家门诊：

王献民主任医师：每周二下午、周日上午

季雪红主任医师：每周二、周三上午、周六全天

熊卫平副主任医师：每周五上午

牛文琪副主任医师：每周一、周四全天

参考文献

[1]Fihn SD,et al.2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2012 Dec 18;126(25)

[2] 中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会. 川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）.中华儿科杂志，2020，58(09):718-724.

[3] Fletcher GF, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation.2013 Aug 20;128(8):873-934