医生，我要做颈部无疤的甲状腺手术

夏日炎炎，中暑天！焦急的A女士：“医生，我的穿刺报告出来了，好像就是甲状腺癌？请帮我看看呢！后面咋子治疗，是不是需要手术？”

H医生：“是的，与之前超声预估的差不多，是甲状腺乳头状癌。建议手术治疗。”

A女士眉头紧锁：“手术治疗效果好不？能够治愈吗？会不会复发喔？影响生活质量吗”

H医生：“您这类型的癌，很常见，绝大多数治疗效果理想。手术后需要病理检查进一步帮助判断。手术后多数需要口服药物，部分需要碘-131治疗。部分甲状腺癌以后可能局部复发和转移，如果严格规范治疗和复查随访，就不用担心，可以正常生活。”

A女士：“喔，手术咋个做的呢？”紧皱的眉头终于舒展。

H医生：“简单说，甲状腺手术有传统的开刀手术和腔镜手术。要看您的情况适合哪种手术，以及您有没有美容手术的需求。“

A女士迫不及待说：“我就想美观点，不在脖子上留一个伤疤。我了解到甲状腺手术有多种，有的在颈部有一个伤疤，有的在胸前乳晕上，有的在嘴巴内，还有些在胳肢窝。我不晓得咋子选择？”

H医生：“对的，有这些。接下来我们聊聊哪些人适合哪种手术，各种手术优缺点。”

1.传统开刀手术：适合所有人，尤其没有美容需求的。

一般在颈部沿皮肤纹路做一个切口，长短不一，一般长4-6cm，愈合后部分人没有明显疤痕，部分人有不同程度的伤疤，尤其瘢痕体质的人。

传统开刀手术，源自网络

2.腔镜手术：最常见有三种是经胸前乳晕入路腔镜手术、经口腔前庭入路腔镜手术、经腋窝入路腔镜手术。

腔镜术后，颈部无痕

3.腔镜手术适合这些人：

⑴有颈部美容需求的。

⑵分化型甲状腺癌（主要是甲状腺乳头状癌和滤泡状癌）不超过2cm；而且经过超声、CT或磁共振检查评估没有气管、食管、颈动静脉、喉返神经、喉上神经侵犯，没有颈部淋巴结转移，没有远处转移。

⑶良性病变（结节性甲状腺肿、良性肿瘤、囊肿）肿瘤在4cm以下。

⑷控制良好的Ⅱ度以下甲状腺功能亢进。

4.这些情况不适合腔镜手术：

⑴无颈部美容需求的。

⑵伴其他器官或系统（心、肺、肝、肾等）合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉者。

⑶既往有颈部手术史、放射史、消融治疗史，或有颈部增生性瘢痕。

⑷肌肉发达的男性、过于肥胖、胸部（包括锁骨）畸形。

⑸伴颈部畸形，尤其颈椎畸形者。

⑹术前考虑甲状腺未分化癌、髓样癌、高危亚型分化型甲状腺癌。

⑺有以下淋巴结特征之一：1）颈部侧区（I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V）区、胸锁关节水平以下、锁骨下、上纵隔有淋巴结转移。2）淋巴结融合固定、囊性变、坏死。3）淋巴结直径大于2cm。

⑻术前考虑肿瘤侵犯食管、气管、颈动静脉、喉返神经、喉上神经。

⑼肿瘤突破后包膜。

⑽病变位置接近喉返神经入喉处。

⑾术前怀疑远处转移。

⑿伴严重甲状腺炎性疾病，如甲状腺癌合并桥本甲状腺炎或其他自身免疫性甲状腺炎。

⒀Ⅲ度肿大的甲状腺功能亢进。

⒁控制不佳的甲亢。

经口腔前庭入路腔镜手术，增加两条不适合的情形：

⒂肿瘤较大位于上极。

⒃因口腔条件（畸形、局部感染等）导致手术操作受限或感染风险增加者。

5.经胸前乳晕入路腔镜手术：

经胸前乳晕手术切口示意图，源自网络

优点：颈部没有疤痕，切口隐蔽在乳晕边缘或乳房皮肤上，愈合后多数不明显。缺点：在胸前分离范围稍宽，术后胸前局部可能出现感觉异常、麻木。

6.经口腔前庭入路腔镜手术：

经口腔前庭入路腔镜切口示意图

优点：伤口隐蔽在口腔内，愈合后基本无疤痕，对清扫颈部中央的Ⅵ区淋巴结较有利。缺点：术后可能出现颈部及下唇短时间内肿胀，下唇感觉异常、麻木，感染的风险相对增加。

7.经腋窝入路腔镜手术：

经腋窝入路腔镜手术，腋窝切口

优点：伤口长约4cm隐蔽在腋窝；不需要二氧化碳充气，无高碳酸血症、气体栓塞风险。缺点：颈部侧方可能感觉异常、麻木，颈部活动稍受限及上肢活动受稍限。

不管开刀手术还是腔镜手术，原则都相同，即“治病第一，功能保护第二，美容第三”。除去可能出现传统的开刀手术风险和并发症外，腔镜手术有其独特的并发症，如皮瓣烫伤、破损、中转开刀手术等情况，但总体发生率不高。

总之腔镜甲状腺手术，是美容手术，尤其适合女性，但限制条件更多，每一种手术各有优缺点。随着腔镜器械和技术发展，适应范围会更广泛。

H医生：“聊了这么多，您弄明白了吗？“

A女士：“谢谢医生，详细解释！我现在搞清楚了，估计我都可以向别人说明白这些啦！我想颈部没得伤疤儿，选腔镜手术，您看合适吗？”

H医生：“根据您现有的检查资料，腔镜手术可行，我们术前会再详细评估。”

A女士：“好的，我现在可以预约腔镜手术吗？”

H医生：“可以，我马上给您安排手术！”

参考文献：

[1]王平,项承.经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识(2017版)[J].中国实用外科杂志,2017,37(12):1369-1373.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.12.14.

[2]王平,吴国洋,田文,樊友本.经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(2018版)[J].中国实用外科杂志,2018,38(10):1104-1107.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.10.02.

[3]中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会,中华医学会肿瘤学分会甲状腺肿瘤专业委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会腔镜/智能机器人外科学组.无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术专家共识(2022版)[J].中华内分泌外科杂志,2021,15(06):557-563.

[4]Russell JO, Clark J, Noureldine SI, et al. Transoral  thyroidectomy and parathyroidectomy - A North American series of  robotic and endoscopic transoral approaches to the central neck[J]. Oral Oncol. 2017 Aug;71:75-80. doi: 10.1016/j.oraloncology.2017.06.001. Epub 2017 Jun 10. PMID: 28688695.