我有巧囊，需要先做手术吗?

阳光明媚的一天，当备孕的卵妹儿拿到彩超单时，如同遭受晴天霹雳。金哥急忙接过检查单，只见报告单上写着“卵巢巧克力囊肿”。“啥子是卵巢巧克力囊肿哦？是不是你平时巧克力吃多了？”“哎呀你不要乱说，我马上去问医生！”

很多女性在体检的时候发现卵巢巧克力囊肿，最担心的问题就是，影不影响备孕？要不要手术？

卵巢巧克力囊肿，简称“巧囊”，是子宫内膜异位症的一种。目前医学上尚没有明确的病因，只提出可能致病的学说，其中最被临床认可的是子宫内膜种植学说，女性子宫内膜种植到了卵巢上，仍具有内膜的活性，会随着月经周期剥脱出血，但由于血液不能排出体外，于是包裹形成囊肿，逐渐增大，在卵巢内被吸收、再出血、再被吸收......时间长了会形成陈旧性积血的囊肿，粘稠如糊状，呈褐色似巧克力，所以又被称为“巧克力囊肿”。

巧囊对生育力有何影响？

卵巢巧克力囊肿，有着甜蜜的名字，却给患者带来苦涩。巧囊在育龄女性中的发病率大约是10-15%，不孕率高达40-50%[1]。子宫内膜异位症虽然为良性病变，但具有类似恶性肿瘤局部种植、浸润生长及远处转移能力。因此可能导致盆腔粘连，使输卵管及卵巢解剖结构改变，影响了输卵管的蠕动性伞端的拾卵功能；粘连的组织会覆盖一部分卵巢皮质，干扰正常的排卵；盆腔及子宫内膜微环境改变导致子宫内膜容受性下降，影响胚胎着床[2]。除此之外，巧囊的形成本身就影响了卵巢的正常组织结构，导致卵巢储备功能下降。而手术剥除巧囊会进一步导致卵巢功能受损，尤其是双侧卵巢巧囊剥除术后，这对于育龄期女性来说无疑是雪上加霜。

先手术还是先怀孕？

这个就要具体情况具体分析了。巧囊应以患者为中心，开展个体化治疗。考虑到巧囊容易复发，手术及巧囊本身都会一定程度影响卵巢功能，需不需要先行手术处理，还得根据具体情况，个体化处理。

首先要了解卵巢储备功能

尤其是年轻或有生育需求的患者，可通过血清抗苗勒管激素（AMH）、月经第3天性激素，以及窦状卵泡计数（AFC）等评估。若储备功能良好，输卵管通畅，男方精液检查正常，可行门诊卵泡监测指导同房或夫精人工授精，以提高妊娠率，3-6月仍未孕可转IVF助孕。若年龄＞35岁，卵巢储备功能低下，不孕年限长，或者合并有输卵管/男方因素，或者巧囊术后1年未孕者建议直接行IVF-ET。

然后再看囊肿大小和症状

中国子宫内膜异位症诊治指南（第三版）[3]提出：巧囊手术要满足以下3个适应症之一：

①巧囊直径≥4cm；

②合并不孕；

③疼痛药物治疗无效。

而药物治疗要满足以下2个适应症之一：

①巧囊＜4cm；

②有盆腔疼痛。

直径超过4cm的巧囊可能会明显影响卵巢功能，手术作为一把“双刃剑”，切除囊肿后卵巢储备功能也会相应下降。所以，对于年轻、有生育需求的患者，若术前诊断卵巢储备功能减退，建议先于生殖中心咨询，考虑取卵冻胚后再进行手术。针对符合药物治疗适应症的单纯巧囊患者，可选择口服避孕药、孕激素类药物、GnRH-a等。暂时没有不孕症的患者建议积极试孕，可以使用地屈孕酮治疗，缓解内异症相关疼痛的同时，不抑制排卵。

还要看囊肿性质

虽然巧囊出现恶变的总体风险较低，通常低于0.8%[4]。若出现以下情况时必须首先考虑手术：怀疑恶性倾向；怀疑破裂导致的急腹症；巨大的巧囊等，应先行腹腔镜下手术剥除卵巢巧囊，明确病理性质后再决定助孕方案，与此同时，患者卵巢储备功能可能会相应减退。

因此，在巧囊的诊治中应注意保护患者的生育力，依据患者年龄、病变程度、内异症生育指数、卵巢储备功能及患者意愿等因素综合制定治疗策略。目前常用的女性生育力保存方法包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻和卵巢组织冷冻。2022年出版了《子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识》，共识中指出：对于卵巢功能下降、或有卵巢功能衰竭高风险的内异症患者，在进行双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术前或者复发的卵巢子宫内膜异位囊肿患者，有必要告知患者和家属相关生育力保存方法。

我中心于2023年成立生育力保护与保存多学科合作团队，成功开展生育力保存咨询门诊，专家成员涵盖生殖医学、妇科、产科、乳腺甲状腺外科等学科专家。并于同年获批成为全国生育力保护与保存临床分中心。截止2024年3月，我中心已为13名患者提供生育力保存技术，生育力保存技术处于全省领先水平。如需咨询生育力保存相关的患者，欢迎来院就诊。

总而言之，巧囊对育龄期女性生育能力影响较大，应把握黄金时间尽速怀孕。因此，当罹患巧囊时，应结合生育力、症状、保守治疗效果、囊肿性质等情况综合判断。治疗和促进生育是同等重要的，应将卵巢功能、生育功能放在首位，个体化治疗。

作者：何丽冰，四川省妇幼保健院-生殖医学中心临床医师，生殖内分泌硕士

毕业后开始从事妇产科及生殖内分泌临床及科研工作，擅长不孕不育、生殖内分泌疾病的诊疗。

目前参研省部级、市厅级课题多项，核心期刊等刊物发表论文5篇。

审核：李蓉

参考文献

[1] 孙梦祝,黄文庆. 子宫内膜异位症的发病机制与临床诊疗研究进展 [J]. 国际检验医学杂志, 2023, 44 (16): 2017-2022.

[2] 岳静,靳镭. 子宫内膜异位症对女性生育力的影响及评估方法 [J]. 实用妇产科杂志, 2015, 31 (01): 7-9.

[3] 中国医师协会妇产科医师分会. 子宫内膜异位症诊治指南（第三版）[J]. 中华妇产科杂志,2021,56 (12): 812-824.

[4] 闫真真,张琪,赵烨. 卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢功能保护研究进展 [J]. 国际妇产科学杂志, 2023, 50 (04): 461-465.